一,、門診統(tǒng)籌
1,、保障對象:參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。
2,、參保人員在一個自然年度內,,門診統(tǒng)籌限額300元。門診合規(guī)費用報銷50%,,可在參保的家庭成員內調劑使用,。日支付限額20元,村級不超60元,;鄉(xiāng)級不超100元。
3,、經(jīng)規(guī)范診斷為高血壓,、糖尿病達不到門診重慢標準需藥物治療的,先用門診統(tǒng)籌,。限額用完后,,高血壓增加150元,糖尿病增加170元,,同時患兩病的增加200元,。門診合規(guī)費用報銷50%,一次處方量原則一至兩周,特殊情況不超過30日且用量不超過藥物說明書劑量,。
二,、門診慢性病醫(yī)療待遇
1、保障對象:參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,,所患疾病符合規(guī)定病種范圍,,可享受居民門診慢性病保障待遇。
2,、保障范圍:納入門診慢性病報銷的20個病種及限額
序號 | 病種 | 說明 | 限額標準 | 有效期 |
1 | 惡性腫瘤 | 放射治療,、化學藥物治療 | 600元/月 | 三年 |
門診康復治療 | 260元/月 | |||
2 | 異體器官移植 | 手術后第一天至第365天 | 4800元/月 | 三年 |
手術后第366天至730天 | 4000元/月 | 三年 | ||
手術后第731天至731天以上 | 3200元/月 | 三年 | ||
3 | 肺結核 | 150元/月 | 八個月 | |
4 | 精神病 | 150元/月 | 三年 | |
5 | 肝硬化(肝硬化失代償期) | 200元/月 | 三年 | |
6 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 200元/月 | 三年 | |
7 | 類風濕性關節(jié)炎 | 150元/月 | 三年 | |
8 | 2型糖尿病伴多并發(fā)癥 | 200元/月 | 三年 | |
9 | 帕金森氏病或帕金森氏綜合癥(合并有腦血管病) | 200元/月 | 三年 | |
10 | Ⅱ期及以上高血壓病 | 150元/月 | 三年 | |
11 | 冠心?。ǚ请[匿型) | 200元/月 | 三年 | |
12 | 急性腦血管病后遺癥 | 200元/月 | 三年 | |
13 | 強直性脊柱炎 | 150元/月 | 三年 | |
14 | 慢性阻塞性肺疾病 | 150元/月 | 三年 | |
15 | 肺心病 | 150元/月 | 三年 | |
16 | 癲癇 | 150元/月 | 三年 | |
17 | 丙型肝炎 | 聚乙二醇化ɑ-2a干擾素治療 | 2000元/月 | 一年 |
短效干擾素第一個月 | 1000元/月 | 一年 | ||
短效干擾素第二個月及以后 | 600元/月 | 一年 | ||
18 | 腎病綜合征 | 200元/月 | 三年 | |
19 | 艾滋病抗機會感染 | 200元/月 | 三年 | |
20 | 終末期腎病 | 7000元/月 | 一年 |
3,、報銷標準:門診慢性病實行定點治療、限額管理,。不設起付標準,對門診慢性病患者(含脫貧戶,、監(jiān)測對象)按照合理費用65%的比例報銷。終末期腎病,,按照85%比例報銷,。
三、門診重特大疾病
1,、保障對象:參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,,所患疾病及主要治療方法符合規(guī)定病種范圍,可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇,。
2,、保障范圍:我市將終末期腎病等58個病種門診重特大疾病。分別是:血友病,、慢性粒細胞性白血病,、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機能亢進,、耐多藥肺結核,、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥,、非小細胞肺癌,、胃腸間質瘤、HER2陽性乳腺癌,、晚期胃癌,、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T細胞淋巴瘤,、晚期腎癌,、胰腺神經(jīng)內分泌瘤,、腎血管平滑肌脂肪瘤、多發(fā)性骨髓瘤,、前列腺癌,、多發(fā)性硬化、黃斑變性,、肌萎縮側索硬化,、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、特發(fā)性肺纖維化,、肝癌,、甲狀腺癌、急性早幼粒細胞白血病,、直腸癌,、結腸癌、黑色素瘤,,套細胞淋巴瘤,、小淋巴細胞瘤、慢性淋巴細胞性白血病,、肢端肥大,、胃胰腺內分泌腫瘤、脈絡膜心血管病,、老年性黃斑變性,、視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫、尼曼匹克病,、肺動脈高壓,、腎性貧血、慢性心力衰竭,、慢性丙肝,、霍奇金淋巴瘤、骨髓纖維化,、卵巢癌,、輸卵管癌、腹膜癌,、類風濕性關節(jié)炎,、強直性脊柱炎、斑塊狀銀霄病,、過敏性哮喘,、急性淋巴細胞白血病,、地中海貧血,、室管膜下巨細胞星型細胞瘤,、非功能性胃腸道或肺源性神經(jīng)內分泌腫瘤、肺結核,、輸血依賴性疾病所致的鐵過載,。
3、報銷標準:重特大疾病醫(yī)療保障實行單病種結算,,限額管理,。在限額標準內門診費用按80%比例報銷。
現(xiàn)有門診特藥161種,,實行限額管理,,限額標準內費用按80%比例報銷。
四,、縣域內普通住院
1,、普通疾病,在就診醫(yī)院直接報銷,。
2,、縣域外住院
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說明:費用分段含下限不含上線,,不按規(guī)定辦理轉診降低20%報銷,年度支付限額15萬元,。
3,、意外傷害
城鄉(xiāng)居民意外傷害病人,由所在醫(yī)院先調查,,能確定無第三方責任人的直接報銷,;有疑問的送醫(yī)共體牽頭單位,由派駐保險公司人員調查,,醫(yī)院根據(jù)調查結果進行處理,。
審核材料齊全后,,填寫意外傷害個人承諾書,如無異議,,即時辦理結算,,有異議則轉交到外診核算辦公室,寫意外傷害審核外調表,,由人壽保險公司統(tǒng)一進行調查后,,出具調查報告,如無第三方負責的檔案進行輸機,,有第三方負責的檔案退回,。
4、零星報銷
經(jīng)辦業(yè)務下沉各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,,按屬地管理,,下沉各醫(yī)共體及所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理,。
5,、生育報銷
生育醫(yī)療待遇為定額標準,自然分娩1600元,,剖宮產2000元,;實際住院費用低于定額標準的按實際費用報銷,高于定額標準的按定額標準報銷,。
五,、重特大疾病住院報銷
1、保障對象:參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保,,所患疾病及治療方法和治療費用符合規(guī)定病種范圍及臨床治療路徑,,可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇。
2,、保障范圍:我市將兒童急性淋巴細胞白血病等33個住院重特大疾病分別是:兒童急性淋巴細胞白血病,、兒童急性早幼粒白血病、兒童先天性房間隔缺損,、兒童先天性房間隔缺損,、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄,、完全性心內膜墊缺損,、部分型心內膜墊缺損、主動脈狹窄,、法樂氏四聯(lián)癥,、房間隔缺損合并室間隔缺損、室間隔缺損合并右室流出道狹窄,、室間隔缺損合并動脈導管未閉,、室缺動脈導管未閉并肺動脈狹窄,、房室間隔缺損并動脈導管未閉、唇裂,、腭裂、乳腺癌,、宮頸癌,、肺癌、食管癌,、胃癌,、結腸癌、直腸癌,、急性心肌梗,、慢性粒細胞性白血病、重性精神病,、耐多藥肺結核,、雙側重多度感音性耳聾、尿道下裂,、先天性幽門肥厚性狹窄,、發(fā)育性髖脫位、脊髓脊膜膨出,。
3,、報銷標準:住院重特大疾病醫(yī)療保障唇裂、腭裂按病種定額支付,;重性精神病按床日限額支付(不超過120天),。其他病種在限額范圍內不設起付線,全部納入報銷范圍(超出限額費用由醫(yī)療機構承擔),??h級醫(yī)療機構報銷比80%、市級醫(yī)療機構報銷比例70%,、省級醫(yī)療機構65%,。除兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒白血病不受重特大疾病保障政策享受次數(shù)限制外,,其他重特大疾病住院每個年度內限制為一次,。
六、大病醫(yī)療保險
大病保險的保障對象為:具有我市戶口,,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且同一年度內,,住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后,個人累計負擔的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過11000元的患者,。
報銷政策:大病保險起付線為11000元,,起付線以上按比例分段報銷:11000-100000(含10萬元)報銷比例為60%,,10萬元以上報銷比例為70%,封頂線為400000元,。
特困人員,、低保對象、返貧致貧人口報銷政策:起付線為5500元,,起付線以上按比例分段報銷:5500元-10萬元(含)報銷比例為65%,,10萬元以上報銷比例為75%,年度最高支付限額不設封頂線,。
七,、鄧州市醫(yī)療救助政策
(一)救助對象
1.直接救助對象
(1)特困人員;
(2)低保對象,;
(3)返貧致貧人口,。
2.依申請救助對象
(1)低保邊緣家庭成員;
(2)農村易返貧致貧人口(含脫貧不穩(wěn)定戶,、邊緣易致貧戶,、突發(fā)嚴重困難戶);
(3)因病致貧重病患者,。
(二)救助方式及標準
1.資助參保
對參加我市居民基本醫(yī)保,、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助,全額資助特困人員,,定額資助低保對象,、返貧致貧人口,農村易返貧致貧人口資助標準,,按鞏固脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行,。
2.住院救助、門診救助
(1)住院救助
對特困人員,、低保對象,、返貧致貧人口,住院救助不設起付標準,。低保邊緣家庭成員,、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按2500元/年確定,因病致貧重病患者的住院救助起付標準按6000元/年確定,。對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院費用,,經(jīng)居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用,,給予特困人員90%的救助,,給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助,給予低保邊緣家庭成員,、農村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者65%的救助。
(2)門診救助
門診救助病種包括以下9類:終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療),、血友病(凝血因子治療),、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療),、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療),、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療,、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療,。門診救助不設起付標準,,對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上9類病種門診治療費用,經(jīng)居民基本醫(yī)保,、大病保險支付后的政策范圍內自付費用,,給予特困人員、低保對象,、返貧致貧人口50%的救助,,給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者30%的救助,。
3.救助限額
住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員,、低保對象,、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元,對低保邊緣家庭成員,、農村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。
4.傾斜救助
對市域內和規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象,,救助金額達到年度最高救助限額,,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內年度自付醫(yī)療費用超過12000元以上的部分,給予60%的傾斜救助,,年度最高救助限額1萬元,。