一,、門診統(tǒng)籌

1,、保障對(duì)象：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,。

2,、參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi),，門診統(tǒng)籌限額300元,。門診合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷50%，可在參保的家庭成員內(nèi)調(diào)劑使用,。日支付限額20元,，村級(jí)不超60元,；鄉(xiāng)級(jí)不超100元。

3,、經(jīng)規(guī)范診斷為高血壓,、糖尿病達(dá)不到門診重慢標(biāo)準(zhǔn)需藥物治療的，先用門診統(tǒng)籌,。限額用完后,，高血壓增加150元，糖尿病增加170元,，同時(shí)患兩病的增加200元,。門診合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷50%，一次處方量原則一至兩周,，特殊情況不超過30日且用量不超過藥物說明書劑量,。

二、門診慢性病醫(yī)療待遇

1,、保障對(duì)象：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),，所患疾病符合規(guī)定病種范圍，可享受居民門診慢性病保障待遇,。

2,、保障范圍：納入門診慢性病報(bào)銷的20個(gè)病種及限額

3、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：門診慢性病實(shí)行定點(diǎn)治療,、限額管理,。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),對(duì)門診慢性病患者（含脫貧戶、監(jiān)測(cè)對(duì)象）按照合理費(fèi)用65%的比例報(bào)銷,。終末期腎病,，按照85%比例報(bào)銷。

三,、門診重特大疾病

1,、保障對(duì)象：參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，所患疾病及主要治療方法符合規(guī)定病種范圍,，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇,。

2、保障范圍：我市將終末期腎病等58個(gè)病種門診重特大疾病,。分別是：血友病,、慢性粒細(xì)胞性白血病、Ⅰ型糖尿病,、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),、耐多藥肺結(jié)核,、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥,、非小細(xì)胞肺癌,、胃腸間質(zhì)瘤,、HER2陽性乳腺癌,、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌,、外周T細(xì)胞淋巴瘤,、晚期腎癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤,、腎血管平滑肌脂肪瘤,、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌,、多發(fā)性硬化,、黃斑變性、肌萎縮側(cè)索硬化,、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥,、特發(fā)性肺纖維化、肝癌,、甲狀腺癌,、急性早幼粒細(xì)胞白血病、直腸癌,、結(jié)腸癌,、黑色素瘤，套細(xì)胞淋巴瘤,、小淋巴細(xì)胞瘤,、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、肢端肥大,、胃胰腺內(nèi)分泌腫瘤,、脈絡(luò)膜心血管病、老年性黃斑變性,、視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫,、尼曼匹克病、肺動(dòng)脈高壓,、腎性貧血,、慢性心力衰竭、慢性丙肝,、霍奇金淋巴瘤,、骨髓纖維化,、卵巢癌、輸卵管癌,、腹膜癌,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎,、斑塊狀銀霄病,、過敏性哮喘、急性淋巴細(xì)胞白血病,、地中海貧血,、室管膜下巨細(xì)胞星型細(xì)胞瘤、非功能性胃腸道或肺源性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,、肺結(jié)核,、輸血依賴性疾病所致的鐵過載。

3,、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行單病種結(jié)算,，限額管理。在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)門診費(fèi)用按80%比例報(bào)銷,。

現(xiàn)有門診特藥161種,，實(shí)行限額管理，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用按80%比例報(bào)銷,。

四,、縣域內(nèi)普通住院

1、普通疾病,，在就診醫(yī)院直接報(bào)銷,。

說明：費(fèi)用分段含下限不含上線,，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診降低20%報(bào)銷，年度支付限額15萬元,。

3,、意外傷害

城鄉(xiāng)居民意外傷害病人，由所在醫(yī)院先調(diào)查,，能確定無第三方責(zé)任人的直接報(bào)銷,；有疑問的送醫(yī)共體牽頭單位，由派駐保險(xiǎn)公司人員調(diào)查,，醫(yī)院根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行處理,。

審核材料齊全后,，填寫意外傷害個(gè)人承諾書,，如無異議，即時(shí)辦理結(jié)算,，有異議則轉(zhuǎn)交到外診核算辦公室,，寫意外傷害審核外調(diào)表，由人壽保險(xiǎn)公司統(tǒng)一進(jìn)行調(diào)查后,，出具調(diào)查報(bào)告,，如無第三方負(fù)責(zé)的檔案進(jìn)行輸機(jī)，有第三方負(fù)責(zé)的檔案退回,。

4,、零星報(bào)銷

經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按屬地管理,，下沉各醫(yī)共體及所屬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理。

5,、生育報(bào)銷

生育醫(yī)療待遇為定額標(biāo)準(zhǔn),，自然分娩1600元，剖宮產(chǎn)2000元,；實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷,，高于定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

五,、重特大疾病住院報(bào)銷

1,、保障對(duì)象：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，所患疾病及治療方法和治療費(fèi)用符合規(guī)定病種范圍及臨床治療路徑,，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇,。

2、保障范圍：我市將兒童急性淋巴細(xì)胞白血病等33個(gè)住院重特大疾病分別是：兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒白血病,、兒童先天性房間隔缺損,、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄,、完全性心內(nèi)膜墊缺損、部分型心內(nèi)膜墊缺損,、主動(dòng)脈狹窄,、法樂氏四聯(lián)癥、房間隔缺損合并室間隔缺損,、室間隔缺損合并右室流出道狹窄,、室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉并肺動(dòng)脈狹窄,、房室間隔缺損并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,、唇裂、腭裂,、乳腺癌,、宮頸癌、肺癌,、食管癌,、胃癌、結(jié)腸癌,、直腸癌,、急性心肌梗、慢性粒細(xì)胞性白血病,、重性精神病,、耐多藥肺結(jié)核、雙側(cè)重多度感音性耳聾,、尿道下裂,、先天性幽門肥厚性狹窄、發(fā)育性髖脫位,、脊髓脊膜膨出,。

3、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：住院重特大疾病醫(yī)療保障唇裂,、腭裂按病種定額支付,；重性精神病按床日限額支付（不超過120天）。其他病種在限額范圍內(nèi)不設(shè)起付線,，全部納入報(bào)銷范圍(超出限額費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)),。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比80%、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例70%,、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%,。除兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒白血病不受重特大疾病保障政策享受次數(shù)限制外,，其他重特大疾病住院每個(gè)年度內(nèi)限制為一次,。

六、大病醫(yī)療保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為:具有我市戶口,，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且同一年度內(nèi),，住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過11000元的患者,。

報(bào)銷政策:大病保險(xiǎn)起付線為11000元,，起付線以上按比例分段報(bào)銷:11000-100000(含10萬元)報(bào)銷比例為60%，10萬元以上報(bào)銷比例為70%,，封頂線為400000元,。

特困人員、低保對(duì)象,、返貧致貧人口報(bào)銷政策：起付線為5500元,，起付線以上按比例分段報(bào)銷:5500元-10萬元(含)報(bào)銷比例為65%,，10萬元以上報(bào)銷比例為75%,，年度最高支付限額不設(shè)封頂線。

七,、鄧州市醫(yī)療救助政策

（一）救助對(duì)象

1.直接救助對(duì)象

（1）特困人員,；

（2）低保對(duì)象；

（3）返貧致貧人口,。

2.依申請(qǐng)救助對(duì)象

（1）低保邊緣家庭成員,；

（2）農(nóng)村易返貧致貧人口（含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶,、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）,；

（3）因病致貧重病患者。

（二）救助方式及標(biāo)準(zhǔn)

1.資助參保

對(duì)參加我市居民基本醫(yī)保,、個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助,，全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象,、返貧致貧人口,，農(nóng)村易返貧致貧人口資助標(biāo)準(zhǔn)，按鞏固脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行,。

2.住院救助,、門診救助

（1）住院救助

對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口,，住院救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)按2500元/年確定,，因病致貧重病患者的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)按6000元/年確定,。對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,，給予特困人員90%的救助，給予低保對(duì)象,、返貧致貧人口70%的救助,，給予低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者65%的救助,。

（2）門診救助

門診救助病種包括以下9類：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療),、慢性粒細(xì)胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療),、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療),、再生障礙性貧血(門診藥物治療),、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療,、重性精神病人藥物維持治療,。門診救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的以上9類病種門診治療費(fèi)用,，經(jīng)居民基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)支付后的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，給予特困人員,、低保對(duì)象,、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員,、農(nóng)村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者30%的救助。

3.救助限額

住院救助和門診救助共用年度最高救助限額,。對(duì)特困人員,、低保對(duì)象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元,，對(duì)低保邊緣家庭成員,、農(nóng)村易返貧致貧人口,、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

4.傾斜救助

對(duì)市域內(nèi)和規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象,，救助金額達(dá)到年度最高救助限額,，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)年度自付醫(yī)療費(fèi)用超過12000元以上的部分，給予60%的傾斜救助,，年度最高救助限額1萬元,。